台政办〔2023〕18号关于印发台前县城乡医疗救助实施办法的通知
《台前县城乡医疗救助实施办法》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
2023年9月28日
台前县城乡医疗救助实施办法
为贯彻落实《河南省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（豫政办〔2022〕26号）、《濮阳市人民政府办公室关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》、《河南省城乡医疗救助基金管理办法》（豫财社〔2014〕6号）、《河南省医疗救助依申请业务经办规程（试行）》的通知（豫医保办〔2022〕12号）精神，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线。现结合我县实际，特制定本办法。
一、救助对象
医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。
（一）特困人员（含孤儿和事实无人抚养儿童）；
（二）低保对象；
（三）返贫致贫人口；
（四）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下简称农村易返贫致贫人口）；
（五）低保边缘家庭成员；
（六）因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）；
（七）重度残疾人（残疾二级及以上）；
（八）重性精神病人；
（九）县级以上人民政府文件规定的其他困难人员。
二、救助方式和救助标准
（一）实施分类资助参保
对参加我省居民基本医保、个人缴费确有困难的群众给予分类资助，全额资助特困人员（含孤儿、事实无人抚养儿童）；定额资助低保对象、返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口，定额资助标准原则上每人每年不低于180元（具体资助标准根据每年医疗救助资金筹集情况确定，并在城乡居民基本医疗保险征缴通知文件中公布）。原则上困难群众在其困难身份认定地（户籍地或居住地）参加居民基本医保，并由困难身份认定地按规定给予资助。居民基本医保集中缴费期结束后被认定为困难群众的，当年不享受资助参保待遇。
（二）实施门诊分类救助
1.救助病种。门诊救助病种为门诊重特大疾病病种（含上级规定的9类病种）和需使用门诊特定药品的病种。
2.救助比例。门诊救助不设起付标准，对在定点医药机构发生的门诊治疗费用，经基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员、低保对象、返贫致贫人口不低于50%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者、重度残疾人、重性精神病人不低于30%的救助。
（三）实施住院分类救助
1.救助起付标准。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，住院救助不设起付标准。低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口的住院救助起付标准按我市上一年度城乡居民人均可支配收入的10%左右确定，因病致贫重病患者、重度残疾人、重性精神病人的住院救助起付标准按我市上一年度城乡居民人均可支配收入的25%左右确定。
2.救助比例。救助对象在定点医疗机构发生的住院费用，经基本医疗、大病保险、商业保险支付后的政策范围内自付费用，按以下比例和限额给予救助:
①对特困人员按不低于90%的比例给予救助。
②对低保对象、返贫致贫人口按不低于70%的比例给予救助。
③对低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者、重度残疾人、重性精神病人按不低于65%的比例给予救助。
3.救助限额。住院救助和门诊救助共用年度最高救助限额。特困人员、低保对象、返贫致贫人口年度最高救助限额为3万元，低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者、重度残疾人、重性精神病人年度最高救助限额为1万元。
4.倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，救助金额达到年度最高救助限额，经三重制度综合保障后政策范围内自付医疗费用超过我市上一年度城乡居民人均可支配收入50%以上的部分，给予不低于60%的倾斜救助，年度最高救助限额1万元。
三、救助程序
全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者、重度残疾人、重性精神病人医疗救助申请渠道，增强救助时效性。已认定为特困人员、低保对象、返贫致贫人口的，无需申请直接获得医疗救助。
（一）申请医疗救助材料
1.医保电子凭证或有效身份证件；
2.社保卡；
3.住院发票、住院病历首页或定点药店购药发票等材料。
受理机构应一次性告知申请对象所需提供的申请资料。
（二）办理流程
1.申请。符合申请条件的救助对象向其困难身份认定地的乡镇卫生院（医保科）提出申请，填写《医疗救助申请与审批表》，并提供相应的证明材料。
2.审核。医保部门对救助申请进行审核，10个工作日内完成审核并反馈结果。符合救助条件的，给予审批；不符合救助条件的，书面或电话说明理由。
3.拨付。审批通过后，县医保部门对该次医疗救助进行结算、拨付，自受理之日起20个工作日内完成支付。
4.申请有效时限。申请人在首次医疗救助申请审核通过后，在其困难身份发生改变前无需再次申请，再次在身份认定地市域内定点医疗机构就医发生的医疗费用可直接结算。
（三）其他情况
1.依申请救助对象门诊或住院治疗期间，退出低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口和因病致贫重病患者困难身份时，原则上当次门诊或住院按原困难身份办理。
2.患者在门诊或住院治疗期间取得低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者困难身份的，原则上当次门诊或住院按新取得救助对象标准办理。
3.未按规定转诊的依申请救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围
四、社会救助
（一）积极引导慈善组织参与救助。鼓励慈善组织和其他社会组织依法依规设立大病救助项目，发挥补充救助作用。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。
（二）鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。
五、资金管理
医疗救助工作坚持属地管理原则，医疗救助资金通过各级财政安排、专项彩票公益金、社会捐助等渠道筹集。城乡医疗救助资金纳入社保基金专户，实行分账核算、专项管理、专款专用。
医疗救助资金原则上实行财政直接支付。医疗保障部门向财政部门提交拨款申请，财政部门审核后将医疗救助资金由社保基金专户直接支付到医疗救助资金支出专用户，由医疗救助资金支出专户将医疗救助资金直接发放到医疗救助对象的个人账户，实行社会化发放。
六、有关要求
（一）强化协同配合。医疗救助工作坚持“公开、公平、公正”的原则，各有关单位、组织和个人要按照职责分工，如实提供所需情况，协调推进相关工作。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，完善政策措施，落实各项医疗保障政策。财政部门要保障医疗救助资金按时拨付及监督管理，安排必要的工作经费。监察、审计部门要加强对医疗救助工作的监督和审计。民政部门要加强特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等救助对象的认定和相关信息共享工作。乡村振兴部门要加强返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口监测和信息共享。卫生健康、残联部门要强化对重性精神病人、重度残疾人的认定和信息共享工作。工会要做好职工医疗互助、罹患大病困难职工帮扶工作。
（二）严肃追责问责。对相关责任单位及个人违反有关规定、徇私舞弊者，将予以严肃处理，触犯刑法的将依法追究刑事责任。对救助对象采取欺骗隐瞒等手段骗取医疗救助资金的，按照基金监管有关规定处理，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。
七、附则
（一）本《办法》中所涉及的救助比例、起付线等政策标准执行全市统一规定。
（二）本《办法》由县医疗保障局负责解释。
（三）本《办法》自发布之日起实施。《台前县人民政府关于印发台前县城乡医疗救助实施方案的通知》（台政〔2016〕19号）同时废止。
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